ISTITUTO DI ANALISI TRANSAZIONALE (IAT)
MODULO DI ISCRIZIONE MULTIPLA (IAT-EATA) 2007

IL/LA SOTTOSCRITTO/A____________________________________________________________________
NATO/A a__________________________________ IL_______________________________________________
E RESIDENTE A_________________________________PROV.___________________CAP________________
IN VIA________________________________________________________Tel. Abit. ______________________
e-mail (obbligatoria) ______________________________________
In possesso del seguente titolo di studio____________________________________________________________
Iscritto all'Albo de_________________________ di__________________________________________________
Elenco degli psicoterapeuti (barrare) ------(SI) ---(NO)

CHIEDE DI ASSOCIARSI PER L'ANNO 2007 all' IAT e all' EATA , secondo lo status (sottolineare):

STATUS 1 (nessuna qualifica AT) EURO 50,00
STATUS 2 (101 superato, in training AT, formazione "nazionale" completata) EURO 50,00
STATUS 3 (attualmente in contratto internazionale EATA /ITAA) EURO 80,00
STATUS 4 (CTA: Analista Transazionale Certificato) EURO 80,00
STATUS 5 (PTSTA) EURO 170,00
STATUS 6 (TSTA) EURO 170,00

In campo (sottolineare il proprio campo):
P (psicoterapeutico); C (Counselling), E (Educativo); O (Organizzativo).
(gli allievi che non sono in contratto EATA e gli iscritti ad altre Associazioni Nazionali di AT possono iscriversi solo all'IAT versando la quota di 35,00 Euro e specificando la motivazione nella causale del versamento).

Versare la somma sul c.c.b. Banca di Roma n. 8017433 ABI: 3002 CAB: 41630 CIN : T intestato a Vinella Patrizia, specificando la causale del versamento.
Inviare ricevuta del versamento e il presente modello debitamente compilato a:
Patrizia Vinella, via A. Fleming, 2 70017 - Putignano (BA) oppure VIA FAX al n. 080/4055617 oppure via e-mail a pvinella@centroaleph.it

IL sottoscritto (barrare) " autorizza " non autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03.

data_______________ Firma_______________________________________